Een hersteloperatie na besnijdenis geeft een groot gevoel van zelfbeschikking en vrijheid

Dokter Refaat Karim (55) is een van de weinige plastisch chirurgen in Nederland die hersteloperaties bij besneden vrouwen uitvoeren. Zijn drijfveer: ‘Er komt een vrouw bij mij met een probleem. Ik wil graag helpen dat probleem zo goed mogelijk op te lossen. Als dokter en als mens erken ik dat grote en belangrijke recht op zelfbeschikking.’ Een openhartig en licht activistisch interview met een bevlogen dokter die vrouwenrechten hoog in het vaandel heeft staan. 

Waarom ben je deze hersteloperaties gaan uitvoeren? 

Ik ben als plastisch chirurg opgeleid en tijdens mijn opleiding is er bijzondere aandacht besteed aan dit aspect van mijn vakgebied. Zo heb ik mij bekwaamd in en ervaring opgedaan met het opereren van geslachtsorganen. Omdat ik geboren ben in Bangladesh en in Azië en het Midden Oosten gewoond heb, is mijn kijk op de wereld misschien ook wat anders. Toen ik in 2009 een patiënte met klachten die verband hielden met Female Genital Mutulation zag op mijn spreekuur en zij mij vroeg om een herstel operatie, wilde ik haar helpen.

Ik zie mezelf als maatschappelijk geëngageerd en een beetje een socialist. Ik help anderen gewoon graag. 

Ik verdiepte me in het onderwerp en stuitte op dr. Pierre Foldès, een Franse uroloog die inmiddels meer dan 5.000 van dergelijke operaties heeft uitgevoerd. Hij had op dat moment al bij duizenden besneden vrouwen de clitoris ‘heropgebouwd’ door de clitorale stomp naar boven te halen. Ik heb mij deze techniek eigen gemaakt en creëer ook zonodig kleine schaamlippen met bilhuid van de patiënt. Met dr. Foldès als voorbeeld, heb ik mijn eerste hersteloperatie in Amsterdam in 2009 uitgevoerd. Inmiddels heb ik tientallen vrouwen geopereerd. 

Hoe belangrijk is het onderwerp voor jou persoonlijk? 

Ik vind dat ik heel veel heb gekregen in het leven en vind dat ik als dokter wat terug moet doen. Hoe groot of hoe klein ook. Respect voor cultuur is daarbij heel belangrijk naast respect voor ieder individu. De problematiek van Vrouwelijke Genitale Verminking (FGV) is complexer dan je denkt en heeft vele kanten. In veel landen in Afrika is besnijdenis onderdeel van de cultuur. Die cultuur heeft als basis de groep, het gemeenschappelijke. De redenen voor besnijdenis in het land van herkomst zijn divers. Het is rein en mooi, je wordt er een goede dochter en een goede (aanstaande) echtgenote van, je bent meer waard…

Besneden vrouwen leven vaak in streken waar meisjesbesnijdenis gebruikelijk is. Ze komen dan ook geen vrouwen tegen zonder plas- en menstruatie- klachten. En de vreselijke herinnering aan de ingreep en pijn bij het vrijen horen bij het leven.

Maar als je dan in een Westers land komt, blijkt het ineens heel ongewoon wat er met jou is gebeurd. Het heet mutilatie en het is strafbaar. Iedereen heeft er ineens een mening over en vindt het traumatisch. 

In het Westen ben je ook nog eens veel meer een individu. Als je als Afrikaans meisje of vrouw in Europa opgroeit, mag je zodoende steeds meer jezelf zijn. Persoonlijke keuzes en persoonlijke vrijheid zijn daar een belangrijk onderdeel van. Ik vind het mooi om deze vrouwen in die zoektocht te ondersteunen. Het gaat voor deze vrouwen vooral over het controle hebben over hun eigen leven. Ik erken dat belangrijk recht op zelfbeschikking.

En het is nog mooier als ik door de hersteloperaties bij deze vrouwen uit te voeren, kan bijdragen aan het verwerkelijken van een keuze die zij hebben gemaakt en die zij ook weer kunnen uitdragen aan een volgende generatie. 

Hoe en met welke vraag of welk probleem benaderen de vrouwen je? 

Er zijn vier typen besnijdenis.
Bij de eerste vorm wordt een deel van de clitoris weggesneden.
Bij de tweede vorm betreft het het gedeeltelijk verwijderen van de clitoris en de kleine schaamlippen.
En bij de derde vorm wordt een gedeelte van de clitoris weggesneden en de kleine schaamlippen en wordt de vagina dichtgenaaid doordat de de grote schaamlippen aan elkaar gehecht worden. Dan blijft er een klein gaatje open waardoor een vrouw kan menstrueren. Deze vorm, infibulatie genoemd, is natuurlijk het ergste en daarbij treden de meeste complicaties op. Zo’n vrouw kan natuurlijk ook niet zo maar bevallen. Je kunt qua klachten denken aan infecties, plasproblemen, chronische pijn door littekenweefsel, pijn als je opgewonden raakt…Maar niet alleen de lichamelijke trauma’s spelen een rol. Vaak is de tocht naar Europa voor deze vrouwen een verschrikking geweest. Ze hebben de meest vreselijke dingen meegemaakt. 
Type 4, kan van alles zijn, bijvooorbeeld een krasje met mes of glas.

Welke operatie voer je eigenlijk het meeste uit? 

Er is natuurlijk een verschil tussen het ‘openmaken van vrouwen die infibulatie (dichtnaaien van de vagina) hebben ondergaan, het herstellen van schaamlippen en/of het herstellen van de clitoris. Meestal breng ik de clitoris, die groter is dan de meeste vrouwen weten, naar buiten en haal ik het littekenweefsel zo veel mogelijk weg. En daarnaast probeer je de esthetiek als plastisch chirurg te herstellen. 

En de emotionele vraag? Wat hopen ze te bereiken met de operatie? 

“Ik wil mij weer vrouw voelen. Er is mij iets afgenomen en dat wil ik terug. Ik voel me niet compleet”, zijn woorden en wensen die ik hoor. Maar net zoals ik dat doe bij westerse vrouwen die steeds vaker een schaamlipcorrectie of verfraaiing willen, bespreek ik met besneden vrouwen voor ik opereer de verwachtingen en probeer ik een zo realistisch mogelijk en volledig beeld te schetsen. 

Lees ook het verhaal van de tweeling Ayaan en Amal. Als meisjes werden ze besneden. Zij kregen een hersteloperatie door Dr Karim en dat deed heel veel voor hun zelfbeeld

Hoe kijkt de rest van de medische wereld aan tegen hersteloperaties?

Er zijn eigenlijk twee stromingen de “critici” en de “voorstanders”.  De critici die wat vaker gevonden worden in de gevestigde orde, beroepen zich op een gebrek aan wetenschappelijk onderbouwing, vinden een ingreep te risicovol of met potentieel te veel complicaties. Dat is naar mijn idee niet helemaal terecht. Er is zo veel informatie beschikbaar. Deze hersteloperaties zijn in de wereld al heel veel malen uitgevoerd. Neem alleen al de Franse uroloog, Pierre Foldès, die nota bene in The Lancet heeft gepubliceerd. Hij heeft meer dan 5.000 vrouwen geopereerd! Vergeet niet dat het orgaan al beschadigd is en dat je werkt aan herstel.

Helaas heeft de motie van Lilianne Ploumen over hersteloperaties het niet gered omdat men vindt dat er een gebrek is aan wetenschappelijk bewijs is dat de operaties effectief zijn en er een te grote kans bestaat op onaanvaardbare complicaties. Ik vraag me echt af wat die ‘onaanvaardbare’ complicaties dan zijn. Ik denk dat als je het de vrouwen zelf zou vragen, ze je daar een heel helder antwoord op zouden kunnen geven. 

En wat vind je daar dan van? 

Eigenlijk vind ik die reactie van de gevestigde medische wereld nogal ouderwets en als ik het wat scherper mag zeggen, ademt het een koloniale gedachte. 

Aan de ene kant veroordelen we deze praktijken met z’n allen. We noemen het een grove schending van de mensenrechten en het wordt door het Westen gezien als een criminele daad. Het oordeel is: Het is slecht wat je ouders je aangedaan hebben.

Maar als puntje bij paaltje komt, zeggen we: maar ja, je moet er maar mee leren leven…en wij weten wat het beste voor je is.

We laten ze dus eigenlijk in de kou staan. Deze vrouwen zijn als jong meisje besneden en hadden geen keuze. Die zouden ze nu wel kunnen hebben als we dat conservatisme als medische wereld wat meer los zouden laten.

Maar als de zorg over wetenschappelijk bewijs niet terecht is, de complicaties meevallen en er eigenlijk genoeg informatie te vinden is, dan denkt de gevestigde medische orde toch niet in het belang van de vrouwen? 

De kritiek op de bestaande literatuur is dat die in de hiërarchie van bewijs die de basis vormt van de systematiek van Evidence-Based Medicine laag scoort. Maar de literatuur is er en de ervaringen zijn er.

Er zitten haken en ogen aan het verlangen naar steeds meer en harder bewijs. Het probleem is dat niet alle vormen van zorg zich goed laat onderzoeken. De belemmeringen kunnen methodologisch, financieel en ethisch zijn. Reconstructie of herstel van besneden vrouwen is geen prioriteit. Daarnaast speelt mee dat de besneden vrouwen van de eerste generatie hier in Nederland vaak uit een lagere sociale klasse komen en geen vuist hebben. Ze zijn simpelweg niet belangrijk genoeg. Maar van de 30.000 besneden vrouwen in Nederland wil nog altijd naar mijn schatting 10% een operatie. 

Rust er een taboe in hun eigen cultuur op de operaties die je uitvoert?

De keuze van vrouwen voor deze operatie, wordt in hun eigen cultuur vaak niet geaccepteerd. Je snijdt als het ware je navelstreng los en laat je eigen culturele achtergrond in zekere zin vallen. Ze kunnen het vaak ook niet met hun omgeving delen en slaan in hun eentje een nieuwe weg in. Dat is een enorm spanningsveld voor iemand die hiertoe besluit. Dat gevoel je eigen cultuur los te laten, verschilt natuurlijk wel per generatie. 

Maar hoe gaan familieleden en de gemeenschap van de vrouwen en meisjes er dan mee om? 

Weet je, het gaat er mij om dat deze vrouwen als kind iets is aangedaan. Er was geen consent toen het ze overkwam. Ik noem het ook vaak Female Genital Cutting in plaats van Mutulation. In dat laatste woord zit namelijk weer een waardeoordeel. En dat wil ik niet hebben. Het is een lastig probleem. Je hebt ook met moeders en oma’s te maken met wisselende emoties.

Ik wil mijn patiënten vooral zien als vrouwen met een probleem en er zo min mogelijk een politiek issue van maken. Deze vrouwen willen geen pion zijn in een brede politieke of ethische strijd. Zij willen aandacht voor hun leven en een oplossing voor hun individuele klachten.

Trots, schaamte, verraad, schuld en boete…zo maar wat emoties waar ik me wat bij voor kan stellen bij dit onderwerp. Wat speelt er nog meer? 

Ja dat zijn allemaal emoties die meespelen in de beslissing over een mogelijke hersteloperatie. En vaak wordt door de buitenwereld een gebrek aan seksualiteit en orgasme gekoppeld aan besnijdenis. Maar veel meer nog gaat het om ‘empowerment’:  ik wil de regie over mijn eigen leven terug. Ik wil mijzelf fijn voelen. Het gaat hier dus niet zozeer om de anatomie maar om het herwinnen van de eigenwaarde. Het heeft absoluut te maken met emancipatie. De vrouwen die ik heb geholpen, komen op controle dan ook altijd vrolijker en vrijer binnen. Alsof er iets van hun schouders is gevallen en ze met meer zelfvertrouwen het leven tegemoet treden. 

Hoe moet ik meisjesbesnijdenis zien ten opzichte van jongensbesnijdenis? Is dat niet eigenlijk hetzelfde? Bij jongens is er vaak ook geen vrije keuze. 

Nou, bij jongensbesnijdenis is er een verband met het geloof. In het Jodendom is het een vast gebruik, bij de Islam een richtlijn. Dat verband is er bij meisjesbesnijdenis niet persé. Meisjesbesnijdenis is meer een cultureel fenomeen dat door alles heen gaat. Geloof, cultuur en landen. Het gebeurt vooral van West tot Oost Afrika, komt in Moslim landen voor, wordt gek genoeg steeds meer gedaan in Indonesië en zelfs in Colombia is er een stam die meisjes besnijdt. Vaak heeft het te maken met het ‘beteugelen’ van de vrouwelijke seksualiteit. Zoiets als de angst van mannen dat als je geen controle hebt op de seksuele opwinding van een vrouw ze helemaal los gaat. 

Maar heb je dan wel jongens besneden? 

Ja. Natuurlijk is besnijdenis van jongens geoorloofd als het een medische noodzaak betreft. Maar op religieuze gronden ben ik er mee opgehouden. Sterker nog, ik schreef er een opiniestuk over. Ik begreep het gewoon niet meer. Voor jongetjes is het ook geen keuze.

Ik vind consent in deze de kern van het besnijdenis vraagstuk. Als je er weloverwogen voor kiest als je wat ouder bent, dan is dat een ander verhaal. 

Dat geldt natuurlijk ook voor cosmetische operaties aan de vagina. 

Je bent nu een wetenschappelijk artikel aan het schrijven over het belang van hersteloperaties na besnijdenis. Wat en wie hoop je daarmee te bereiken? 

Gelukkig is er in Europa een netwerk aan het ontstaan van maatschappelijk geëngageerde medisch specialisten die het belang en de noodzaak van deze ingreep inzien. Wij willen door ons werk en onze wetenschappelijk bijdrage een verandering op gang brengen.

Zoals Mahatama Ghandi zei: “Elke reis begint met de eerste stap.”